Presset på det danske sundhedsvæsen vokser i de næste år. Demografisk set vokser andelen af ældre i befolkningen. Det øger behandlingsbehovet, fordi ældre er mere syge end unge. Samtidig udvikler teknologien sig. Deraf følger ny medicin og nye behandlinger. Det gør det muligt at behandle flere patienter og sygdomme. Dertil kommer, at kravene til sundhedsvæsnet vokser. Folk forventer i stigende grad, at sundhedsvæsnet giver individuel service. Samtidig vil de have mulighed for at vælge.
Presset gør det centralt at afdække, hvordan sundhedsvæsnet kan honorere de stigende krav om behandling, kvalitet og effektivitet. Udgifterne til sundhedsvæsnet udgør ca. 8,5 pct. af det danske bruttonationalprodukt (BNP). Det svarer til ca. 110 mia. kr.2 Antallet af beskæftigede i sundhedsvæsnet er ca. 195.000 eller ca. 7 pct. af alle beskæftigede i Danmark. Sygehusene alene koster næsten 50 mia. kr. om året og beskæftiger knap 90.000. Hvis sundhedsvæsnet og sygehusene ikke øger effektiviteten, vil det blive stadigt vanskeligere at finansiere området, uden at skatterne stiger.
Det danske sundhedsvæsen er internationalt set effektivt, og effektiviteten er vokset de senere år. Men på visse områder er der mulighed for forbedringer ved at indføre mere konkurrence.
Dette kapitel ser på muligheder og barrierer for mere konkurrence i det danske sygehusvæsen. Kapitlet forudsætter, at der ikke ændres ved finansieringen af det danske sygehusvæsen. Desuden forudsættes det, at der ikke ændres ved de økonomiske rammer for det danske sygehusvæsen.
Der er en række særlige forhold – såkaldte markedsbrister – som gør det vanskeligt at få fri konkurrence på sygehusområdet. Mange af markedsbristene findes også på andre områder. Det specielle ved sygehusområdet er, at en række forskellige markedsbrister gør sig gældende samtidig.
For nogle sygehusydelser er der imidlertid ikke særlige markedsbrister eller andre barrierer for, at konkurrencen kan fungere. Særligt for standardiserede sygehusydelser er barriererne for konkurrence mellem flere udbydere hverken flere eller større end på så mange andre markeder.
I kapitlet fokuseres på fem forskellige former for konkurrence: Målestokskonkurrence, konkurrence gennem frit brugervalg, konkurrence på interne markeder, konkurrence gennem udbud og udlicitering og konkurrence om og gennem private sygeforsikringer. Ofte er de allerede indført i sygehusvæsnet med forskellige begrænsninger. De forskellige konkurrenceformer kan i nogle tilfælde modarbejde hinanden, hvis de indføres samtidig.
Fælles for de fem konkurrenceformer er, at det ofte tager tid, før de mulige gevinster ses. Samtidig bør man holde sig for øje, at anvendelse af alle fem konkurrenceformer, men i særlig grad konkurrence gennem frit brugervalg, kan gøre det vanskeligt for det offentlige at opretholde en effektiv udgiftsstyring på sygehusområdet. Et skattefinansieret sygehusvæsen som det danske betinger en effektiv udgiftsstyring. En effektiv styring af udgifterne er en forudsætning for en politisk prioritering i forhold til andre serviceområder. Det er også fælles for alle former for konkurrence, at de som regel koster i form af ekstra administration. Størrelsen af omkostningerne kan variere betydeligt fra gang til gang. Men gevinsterne vil i en række tilfælde være større end omkostningerne.
Der er mulighed for mere målestokskonkurrence ved at øge brugen af aktivitetsbestemt afregning og ved at lave et særligt offentligt karaktersystem for sygehuse.
Der er allerede frit brugervalg på sygehusområdet. Men ved at styrke det frie valg yderligere er der mulighed for at øge kvalitetskonkurrencen mellem og til de offentlige sygehuse. Kapitlet fremhæver, at det kan ske ved at øge patienternes muligheder for at vælge privat behandling, når der er ventetid i det offentlige system. Samtidig kan det frie brugervalgs virkning øges, hvis patienterne får flere og bedre oplysninger om de enkelte sygehuse. Mere målestokskonkurrence mellem sygehusene er en mulig vej til at give patienterne oplysninger om sygehusene.
Det er også muligt at øge konkurrencen mellem de danske sygehuse ved at løsne de økonomiske bånd mellem amterne og de offentlige sygehuse. Det vil føre til noget, der ligner et internt marked for sygehusydelser.
Særligt på de standardiserede områder af sygehusvæsnet er det desuden muligt at indføre mere konkurrence via udbud. Her det vigtigt, at amterne planlægger udbud af sundhedsydelser grundigt. Bl.a. skal amterne beskrive ydelserne præcist og tilrettelægge udbudet, så konkurrence sikres i det lange løb.
Endelig peger kapitlet på, at øget udbredelse af private tillægsforsikringer på forskellig vis øger konkurrencen mellem de private og de offentlige sygehuse.
Afsnit 7.2 redegør for presset på det danske sundhedsvæsen. Samme afsnit sammenligner det danske sundhedsvæsen med sundhedsvæsnet i andre lande på en række parametre. I afsnit 7.3 redegøres kort for nogle overordnede ligheder og forskelligheder ved sundhedsvæsnet i forskellige lande. Afsnit 7.4 diskuterer de økonomiske barrierer for konkurrence om sundhedsydelser. Endelig ser afsnittene 7.5-7.9 på udbredelse af de fem konkurrenceformer i Danmark og udlandet og på mulighederne for at indføre mere konkurrence i det danske sygehusvæsen.
De udenlandske erfaringer viser, at der er potentiale for mere konkurrence på sygehusområdet. Men konkurrence skal indføres varsomt. Erfaringer fra både Danmark og udlandet viser, at gevinster ved øget konkurrence ikke er en selvfølge på sygehusområdet.
7.2 PRES PÅ SUNDHEDSVÆSNET STILLER KRAV TIL EFFEKTIVISERINGER
Pres på sundhedsvæsnet
Fra flere sider er der pres på de danske sygehuse for at øge deres effektivitet.
For det første stiger efterspørgslen efter sygehusydelser. Det følger bl.a. af, at befolkningens indkomster vokser. Erfaringer viser, at efterspørgslen efter sundhedsydelser er højere, desto højere indkomstniveauet er i et land.3 Yderligere vokser ældreandelen i befolkningen, samtidig med at den demografiske udvikling bidrager negativt til arbejdsstyrken, jf. figur 7.1. Da ældre er mere syge end unge, giver det (alt andet lige) færre arbejdsdygtige til at betale for flere syge.4
Figur 7.1: Den demografiske udviklings bidrag til arbejdsstyrken
Kilde: Finansministeriet „Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010“, www.fm.dk.
Teknologien spiller også en rolle. På den ene side aflaster ny teknologi sygehusene. Visse behandlinger kan udføres mere skånsomt, hurtigere og billigere end før. På den anden side medfører ny teknologi øgede krav. Den gør det muligt at behandle flere sygdomme. Mere skånsomme behandlinger gør det muligt at behandle flere ældre patienter for alvorlige sygdomme. Indtil videre har den ny teknologi samlet øget kravene til sygehusene.
Endelig presser det udvidede frie sygehusvalg i nogen grad det offentlige sygehusvæsen. Siden 1. juli 2002 har patienterne også kunnet vælge et privat sygehus i ind- og udland, hvis der er udsigt til, at de skal vente mere end to måneder på offentlig behandling i bopælsamtet. Selv om de kun kan vælge private behandlingssteder, som har lavet en særlig aftale med det offentlige, presser det de offentlige sygehuse. Når borgerne i et amt via det udvidede frie sygehusvalg går til private sygehuse, får amtet merudgifter. Da en del omkostninger er faste, falder amtets omkostninger til sygehusene ikke tilsvarende. Problemets omfang i dag kan dog godt diskuteres. Udgifterne til fritvalgspatienter, der er omfattet af det udvidede frie sygehusvalg, udgør foreløbig kun en relativ beskeden andel af de samlede indtægter.
Mulighederne for at imødegå presset med flere økonomiske ressourcer er ringere end i 1990'erne. Fra 1990 til 2002 var realvæksten i udgifterne til sygehusene ca. 2,5 pct. årligt. Frem mod 2010 er råderummet for realvæksten i de offentlige udgifter med skitsen til aftale mellem regeringen og Dansk Folkeparti om skattelettelser 0,7 pct. i 2004 og 0,5 pct. årligt i perioden 2005 til2010. Udgifterne på sygehusområdet var knap 50 mia. kr. (knap 4 pct. af BNP) i 2002. Dermed vil en real årlig stigning i sygehusudgifterne på 2,5 pct. udgøre mere end halvdelen af væksten i hele det offentlige forbrug. Effektiviseringer i sundhedssektoren er derfor en betingelse for at møde fremtidens krav.
Aktivitet i sundhedsvæsnet
Figur 7.2: Personer i kontakt med sundhedsvæsnet
Kilde: Finansministeriet m.fl. „Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010“, www.fm.dk.
De sidste 10-15 år har de offentlige sygehuse øget aktiviteten. Antallet af personer, der årligt er i kontakt med sygehusene, er steget fra 1,7 mio. i 1995 til 1,85 mio. i 2000, jf. figur 7.2. Samtidig er enhedsomkostningerne faldet med i alt 5,8 pct. fra 1996 til 2001.5 Faldet i enhedsomkostningerne er dog behæftet med betydelig usikkerhed. Hvis man fx alene ser på perioden 1997-2000, er der tale om et samlet fald i produktiviteten på 1,4 pct. En af årsagerne til faldet i omkostningerne er, at en stadig større del af undersøgelser og behandlinger sker uden indlæggelse, jf. figur 7.3.
Det er svært at måle, hvor gode de danske sygehuse er i forhold til sygehusene i andre lande. En indikator er antallet af operationer med komplikationer eller fejl. Det har været muligt at opgøre dette for Danmark, England, Australien og New Zealand. I denne sammenligning er Danmark næstbedst både mht. fejl og komplikationer, jf. figur 7.4.
Figur 7.4: Operationer med fejl eller efterfølgende komplikationer
Kilde: Sundhedspolitisk redegørelse 2002, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, www.im.dk.
I de senere år har der i Danmark været stor fokus på ventetiderne. Det førte til, at regeringen i 2002 tilførte sygehusene 1,5 mia. kr. ekstra. I 2003 er der tilsvarende afsat 455 mio. kr. Pengene er øremærket til at nedbringe ventetiderne. Ventetiderne er dog ikke længere i Danmark end i mange andre lande. Snarere tværtimod. I Danmark fik 86 pct. patienterne på venteliste i 2001 tilbudt behandling inden 3 måneder. I de 7 andre lande i figur 7.5 var andelen lavere.
Figur 7.5: Andel patienter på venteliste tilbudt behandling inden tre måneder, 2001
Kilde: DSI Institut for sundhedsvæsen, www.dsi.dk.
Et tredje mål for kvaliteten er, hvor tilfredse folk er med sundhedsvæsnet, herunder sygehusene. En måling fra 1998 viser, at den danske befolkning er mere tilfreds med sundhedsvæsenet end borgerne i 7 andre EU-lande, jf. figur 7.6.
Figur 7.6: Tilfredshed med sundhedsvæsnet
Kilde: EU-kommissionen, EU-barometer 1998.
Kvalitetsindikatorerne står samlet i kontrast til det billede, som den offentlige debat om det danske sygehusvæsen ofte tegner. Debatten giver let en opfattelse af, at kvaliteten af det danske sundhedsvæsen er ringere end udlandets. Kvalitetsindikatorerne viser modsat et tilfredsstillende billede.
Potentiale for effektiviseringer
Selv om det danske sygehusvæsen klarer sig relativt godt i internationale sammenligninger, er der tegn på, at der er et potentiale for effektiviseringer.
Fx er der betydelig forskel på udgifterne til sygehusene pr. indbygger i de forskellige amter, jf. figur 7.7. Det er ikke sandsynligt, at en så markant forskel alene skyldes forskelle i befolkningssammensætning i amterne eller større forskel i behandlingstilbudet. En del af forskellene kan skyldes forskelle i effektiviteten.
Figur 7.7: Udgifter til sygehuse pr. indbygger i 2002, fordelt på amter
Kilde: „Sundhedsvæsnets organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer“, rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg, januar 2003. Rapporten kan ses på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside www.im.dk.
Note: Udgifterne for HS er ikke medtaget, da det opgivne tal muligvis er behæftet med en fejl.
De samlede sundhedsudgifter i Danmark udgør (ifølge OECD's definition af sundhedsvæsnet) lidt over 8 pct. af det danske bruttonationalprodukt (BNP). Internationalt set er det omkring gennemsnittet, jf. figur 7.8.
Figur 7.8: Sundhedsudgifter i pct. af BNP 2000
Note: Tallet for Sverige er for 1998.
Kilde: „Sundhedsvæsnets organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer“, rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg, januar 2003. Rapporten kan ses på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside www.im.dk.
Der er ikke noget, der tyder på, at den brede politiske opbakning til målsætning om fri og lige adgang for alle til et sundhedsvæsen af høj kvalitet vil svækkes. Presset på sundhedsvæsnet betyder, at sundhedsudgifternes andel af BNP risikerer at stige yderligere, hvis ikke sundhedsvæsnet øger effektiviteten.
Det centrale spørgsmål er, hvordan det kan ske. Flere har givet bud på dette spørgsmål. Bl.a. har Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg i januar 2003 peget på behovet for strukturelle ændringer af sundhedsvæsnets organisering.6
På sygehusområdet er den empiriske dokumentation for effekterne af konkurrence inden for et offentligt sygehusvæsen generelt begrænsede. Det skyldes bl.a., at der ofte samtidig med øget konkurrence sker andre ændringer af sygehusvæsnet. Men på andre områder af den offentlige sektor (fx tele- og elområdet) er erfaringen, at øget konkurrence har medført gevinster. Det tyder på, at der også på sygehusområdet er gevinster at hente ved at indføre mere konkurrence.
Høj effektivitet på sygehusene er dog kun en del af opgaven med at sikre høj sundhed på en effektiv måde. Forebyggelse og en effektiv fordeling af sygdomsbehandling og pleje også i den primære sundhedssektor (dvs. hos speciallæger og alment praktiserende læger) har også stor betydning. Her begrænses konkurrencen af, at antallet af såkaldte ydernumre er begrænset. Det er nødvendigt for at holde sygesikringens udgifter nede og hænger snævert sammen med, at der kun på få områder er brugerbetaling for lægebesøg – modsat fx for besøg hos tandlæger.
7.3 ORGANISERING OG FINANSIERING AF HOSPITALERNE
Set udefra har sundhedsvæsnet i alle lande fælles grundtræk. Der er på de fleste markeder tre aktører: Efterspørgerne (patienterne), udbyderne (behandlerne eller sælgerne), og de finansierende tredjeparter (køberne, forsikringsselskaber eller sygekasser), jf. figur 7.9.
Figur 7.9: Strukturen på markeder for sundhedsydelser
Tre grundmodeller for sundhedsvæsnets organisering
Trods forskelligheder i landenes sundhedssystemer kan man ud fra organiseringen inddele systemerne i tre grundmodeller7:
Den integrerede offentlige model
Den offentlige kontraktmodel (eller sociale forsikringsmodel)
Den private model
Den integrerede offentlige model er den gennemgående model i det danske sundhedsvæsen. Modellen kendetegnes ved, at både finansieringen og udbyderne af sundhedsydelser er integrerede i den offentlige sektor. Desuden betaler borgerne systemets udgifter via skatten. I Danmark er det amterne, der administrerer og finansierer den offentlige sygeforsikring. Amterne har også ansvaret for det offentlige sundhedssystem. Ansvaret omfatter både driften af de offentlige sygehuse og indgåelse af kontrakter med private speciallæger, fysioterapeuter mv. Ud over Danmark er den integrerede offentlige sundhedsmodel udbredt i de andre nordiske lande og i Italien, Portugal, Grækenland. Modellen blev også benyttet i New Zealand og England, indtil den blev reformeret først i 1990'erne.
I den offentlige kontraktmodel finansierer det offentlige sundhedssystemet. I nogle lande sker det rent praktisk gennem en offentlig sygekasse, der finansieres via skatten. I andre lande er der en eller flere fonde, der modtager betalinger fra medlemmerne. Betalingerne til fonden opkræves typisk enten hos arbejdsgiveren eller direkte hos medlemmerne. Men i denne model producerer sygekasserne normalt ikke sygehusydelserne. De offentlige sygekasser eller sygefondene får typisk sundhedsydelser leveret af eksterne leverandører. I nogle tilfælde sker det på kontraktbasis. For de stationære (ikke-ambulante) sundhedsydelser er leverandørerne enten offentlige eller private hospitaler og klinikker. De ambulante sundhedsydelser købes hos private speciallæger, fysioterapeuter mv. Den offentlige kontraktmodel findes i Canada, flere mellemeuropæiske lande, herunder Tyskland, Frankrig, Holland og Belgien, Japan og siden først i 1990'erne i England.
I den private model står det offentlige hverken for finansieringen eller produktionen af sundhedsydelser. I den model skal borgerne selv tegne en sygeforsikring hos et privat forsikringsselskab. I nogle lande (fx Schweiz) er det obligatorisk for borgerne at tegne en sygeforsikring. I andre lande (fx USA) er det frivilligt for borgerne at tegne en forsikring. De private forsikringsselskaber betaler for de sundhedsydelser, som deres kunder modtager på private profit og nonprofit sygehuse, hos specialister og hos andre leverandører af sundhedsydelser. Traditionelt har patienterne selv kunnet vælge sygehuset. Der er dog en tendens til, at forsikringsselskaberne tegner længerevarende kontrakter med en række sygehuse, og at patienterne kun kan vælge mellem de sygehuse, som deres forsikringsselskab har tegnet kontrakt med. Modellen er normalt suppleret med ordninger, der støtter de ældres og de dårligst stilledes forsikringsordninger.
Aktivitetsbestemt afregning
I de senere år har der været en tendens til klarere grænser mellem købere og sælgere af sundhedsydelser i de fleste lande. Udviklingen har været mest markant i landene med integrerede offentlige modeller og offentlige kontraktmodeller. Rent praktisk er de klarere grænser opnået via større brug af kontrakter og mere brug af administrative prissystemer ved afregning mellem købere og sælgere.
Prissystemerne er forskellige fra land til land. I nogle lande afregnes der en fast pris for et afsluttet behandlingsforløb. I andre lande udløser hver sengedag en fast pris. I de senere år har flere og flere lande, bl.a. Danmark, indført det såkaldte DRG-system (Diagnostic Related Groups).
DRG-systemet er et system, der opdeler hospitalernes behandlinger i mere end 500 ydelser. Hver ydelse har en takst, jf. boks 7.1. Ideelt set afspejler taksterne ressourceforbruget ved at producere ydelserne.
Boks 7.1: Beregning af takster i det danske DRG-system
Taksterne for de enkelte behandlinger i det danske DRG-system (stationære behandlinger) beregnes efter følgende koncept (lidt forenklet præsenteret).
Først beregnes en gennemsnitsomkostning for en „gennemsnitlig DRG-behandling“ svarende til 1 DRG-point. Det sker ved at dividere de totale omkostninger med antallet af behandlinger inden for DRG-systemet. Den hypotetiske gennemsnitlige DRG-behandling får 1,00 DRG-point. I 2003 er værdien for 1,00 DRG-point ca. 22.600 kr.
Dernæst får de mere end 500 behandlinger et antal DRG-point ud fra deres ressourceforbrug i forhold til den gennemsnitlige DRG-behandling (1,00 DRG-point). Mere ressourcekrævende behandlingerne får forholdsmæssigt flere DRG-point. I 2002 fik den mest simple behandling (observation for sygdom i øjnene) 0,063 DRG-point og en betaling på 1,798 kr. Den mest komplicerede (levertransplantation) gav 55,193 DRG-point og en betaling på. 1.250.012 kr.
Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Fodnoter
1 Kapitlet er delvist baseret på en baggrundsrapport om muligheder for konkurrence i sundhedssektoren, som er udarbejdet for Konkurrencestyrelsen af DSI Institut for Sundhedsvæsen og professor i økonomi ved Københavns Universitet Hans Keiding. Når ikke andre kilder er nævnt, henvises til rapporten, der kan ses på Konkurrencestyrelsens hjemmeside www.ks.dk.
2 Opgjort efter OECD's afgrænsning af sundhedsvæsnet. Afgrænsningen er bredere end Danmarks Statistiks afgrænsning.
3 En analyse fra OECD viser, at BNP pr. indbygger kan forklare 86 pct. af variationen i landes sundhedsudgifter pr. indbygger i 1999, jf. „Health Care Systems: Lessons from the reform experienc“, Working paper fra OECD, marts 2003.
4 Presset, der følger af den demografiske udvikling, mindskes dog noget af, at ældre mennesker også bliver mere og mere raske. Det betyder fx, at en 70-årig i dag ikke forbruger så mange sundhedsydelser som for nogle år siden.
5 Enhedsomkostningerne er målt ved omkostningen pr. DRG-krone, som er en standard produktionsenhed i hospitalsvæsenet.
6 Rapporten „Sundhedsvæsnets organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer“ fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets Rådgivende Udvalg kan downloades på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside www.im.dk.
7 Kilde: „Health Care Systems: Lessons from the reform experience“, Working paper fra OECD, marts 2003.
